陳坤前委員：

你提出的《關(guān)于醫(yī)保支付推動分級診療的提案》（第165號）交由曲靖市人民政府辦理，經(jīng)認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于分級診療制定的建議

（一）曲靖市多元支付方式改革工作情況

1.按疾病診斷相關(guān)內(nèi)容分組（DRG）付費改革。按照云南省醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃分工方案》（云醫(yī)保辦﹝2022﹞28號）要求，曲靖市計劃于2022年內(nèi)在選定的首批26家二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行DRG付費改革。為保證全省DRG付費工作的統(tǒng)籌推進(jìn)并實現(xiàn)“同城同病同價”，省醫(yī)保局已明確DRG分組、權(quán)重需全省統(tǒng)一，現(xiàn)階段需按照省醫(yī)保局部署推進(jìn)DRG付費改革工作。2022年上半年，曲靖市醫(yī)保局多次組織醫(yī)保結(jié)算清單培訓(xùn)課程，為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG付費做好準(zhǔn)備工作。

2.縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民打包付費。2022年7月，印發(fā)了《曲靖市2022年縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費考核實施方案》，按照“年初包干，按季預(yù)撥，年終結(jié)算”的要求，市級按各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌資總額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)90元/人提取大病保險費后提取1%風(fēng)險儲備金、3%年度考核資金，剩余統(tǒng)籌基金打包到各縣（市、區(qū)）。各縣（市、區(qū)）預(yù)留醫(yī)共體打包總額5%-10%左右的清算資金用于年度考核，建立上下貫通的考核和激勵機(jī)制，縣級初評和市級終評結(jié)果分別按40%和60%折算為最終考評分，強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用，嚴(yán)防醫(yī)保基金“一包了之”。

3.日間手術(shù)付費。曲靖市自2020年選取曲靖市第一人民醫(yī)院、曲靖市第二人民醫(yī)院、曲靖市婦幼保健院作為首批試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)付費工作。

4.精神病床日付費。曲靖市自2017年開始對城鄉(xiāng)居民患精神病在本統(tǒng)籌區(qū)住院實行床日包干付費工作。另外，根據(jù)《曲靖市人力資源和社會保障局關(guān)于規(guī)范嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療費用報銷有關(guān)問題的通知》，對6種嚴(yán)重精神障礙患者到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其住院醫(yī)療費用按項目結(jié)算，報銷比例為90%。

（二）關(guān)于分級診療制度落實

按照《曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于認(rèn)真做好分級診療有關(guān)工作的通知》（曲醫(yī)?！?022〕43號）要求，明確了縣（市、區(qū)）域內(nèi)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首診的分級診療、市域內(nèi)逐級轉(zhuǎn)診的分級診療原則。根據(jù)《曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市財政局關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細(xì)則（2022年版）的通知》（曲醫(yī)保〔2022〕37號）規(guī)定，對參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別做了規(guī)定，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別設(shè)置第一、二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)；在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1200元。對參保居民住院基金支付比例按照住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別做了相應(yīng)設(shè)置，對不符合規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院費用，適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險支付比例，從醫(yī)?；鹬Ц兑龑?dǎo)參保居民有序就醫(yī)。目前，曲靖市已基本建成分級診療、逐級轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)格局。

二、關(guān)于推動醫(yī)療資源下沉的建議

（一）推動醫(yī)療資源下沉

《曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市財政局關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細(xì)則（2022年版）的通知》（曲醫(yī)?！?022〕37號）中明確，城鄉(xiāng)居民普通住院，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在《曲靖市2022年縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費考核實施方案》中明確鄉(xiāng)村兩級實行藥品零差率的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)保支付的合規(guī)醫(yī)療費用全額撥付，不實行總額控制，同時加大醫(yī)共體對基層幫扶的考核權(quán)重，要求醫(yī)共體牽頭醫(yī)院切實履行幫扶的職責(zé)。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息一體化建設(shè)

推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化一體化建設(shè)有利于集約資源，提升醫(yī)共體精細(xì)化管理水平，《曲靖市2022年縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費考核實施方案》中將醫(yī)共體良性運行管理納入考核，確保建成人員、財務(wù)、藥械、績效、遠(yuǎn)程心電、醫(yī)學(xué)影像、HIS系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)“八統(tǒng)一”的醫(yī)共體。“一縣多體”模式增加了醫(yī)共體間的清算工作難度，市政府領(lǐng)導(dǎo)對全市醫(yī)共體建設(shè)工作提出原則上“一縣一體”的工作要求，若實現(xiàn)“一縣一體”，能優(yōu)化醫(yī)療資源，更好的發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)村的分工協(xié)作關(guān)系，形成縣鄉(xiāng)村三級的分級診療體系，推進(jìn)縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，使廣大人民群眾就近享受到縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 

感謝你對政府工作的關(guān)心和支持。

以上答復(fù)，如有不妥，請批評指正。

 

曲靖市人民政府

2022年10月31日

（聯(lián)系單位：市政府辦公室秘書三科  聯(lián)系電話：3121678）