2022年8月1日，曲靖市人民政府辦公室印發(fā)了《曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實施方案》（曲政辦發(fā)〔2022〕65號）（以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)解讀如下。

一、起草背景和過程

為深入貫徹落實《云南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于深入推廣福建省三明市醫(yī)改經(jīng)驗深化三醫(yī)聯(lián)動改革的若干措施》（云醫(yī)改發(fā)〔2022〕2號）精神，認真執(zhí)行市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，經(jīng)深入部分縣（市、區(qū)）和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行專題調(diào)研，發(fā)現(xiàn)曲靖面臨多方面的問題困難：醫(yī)?；疬\行壓力持續(xù)加大；人民群眾醫(yī)療需求持續(xù)增加；醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)嚴重不合理，醫(yī)?；鹬С鰤毫≡?。針對問題和困難，市醫(yī)療保障局成立了工作小組，認真研究政策，找準主攻方向，結(jié)合實際，起草了《實施方案》文稿，經(jīng)報請省醫(yī)保局審核備案同意，市司法局合法性審查后，市政府常務(wù)會議審議通過，形成了《實施方案》。

二、主要框架和內(nèi)容

《實施方案》分為指導思想、基本原則、重點改革任務(wù)和保障措施四個部分。重點圍繞集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整、多元復合支付方式、支持基層醫(yī)療機構(gòu)等8個方面制定了24項重點改革任務(wù)。

（一）常態(tài)化開展市級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。對符合本地醫(yī)療機構(gòu)需求的、用量大的、費用高的藥品和醫(yī)用耗材進行集采。推動集采常態(tài)化開展，成熟一批集采一批，現(xiàn)已確定第一批集采產(chǎn)品為氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液3個品種40個品規(guī)，昭通市、紅河州將參與本次集采。集采能最大限度節(jié)約醫(yī)?；?，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，為綜合改革騰出空間。

（二）開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。動態(tài)調(diào)整分“兩步走”，第一步，保持醫(yī)療服務(wù)項目價格總體平衡，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)；第二步，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)項目在醫(yī)療費用中的占比，使之更加科學合理。重點調(diào)減檢查檢驗項目及價格顯著偏高的項目，調(diào)增特殊治療類檢查、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值高、有學科代表性的服務(wù)項目。推動醫(yī)療機構(gòu)“以技養(yǎng)醫(yī)”，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。

（三）持續(xù)開展多元復合支付方式改革。一是探索選擇10個左右重點病種，實行按病種付費結(jié)算，根據(jù)往年醫(yī)療機構(gòu)同病種就診人數(shù)確定基數(shù)，超過基數(shù)收治患者可參照省級支付標準給予支持，政策范圍內(nèi)的費用不受醫(yī)?；鹂傤~控制。二是積極推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作。三是擴大日間手術(shù)病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍，縮短住院時間，減輕患者負擔。調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力的主動性，方便參?；颊呔徒捅憔歪t(yī)，減少其疾病治療費用。

（四）完善分級診療醫(yī)保支付政策。一是城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保支付限額由300元提至400元/年·人，減免范圍擴大到縣域內(nèi)實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)；加快推進職工門診共濟改革。二是落實分級診療、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付政策。明確縣（市、區(qū)）域內(nèi)住院醫(yī)療機構(gòu)為首診的分級診療制度。規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的下轉(zhuǎn)上起付標準補差，上轉(zhuǎn)下不用支付起付標準。不規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，適當降低醫(yī)保支付比例。引導患者形成“小病去社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)模式，避免醫(yī)療資源浪費和利用不足等現(xiàn)象。

（五）加大對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支持力度。一是市級預留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金打包考核清算資金，從基金總額5%下調(diào)至3%。二是取消30%固定預留異地結(jié)算代墊代付基金比例，根據(jù)各縣（市、區(qū)）上年度城鄉(xiāng)居民縣域外醫(yī)?；鹬Ц侗壤涂h域內(nèi)就診增長預期確定預留比例。三是規(guī)范醫(yī)共體打包付費結(jié)余留用資金。根據(jù)各縣（市、區(qū)）打包付費運行情況，分段執(zhí)行留用政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)合理調(diào)配醫(yī)療資源。四是鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用全額撥付，不設(shè)總額控制。促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念提高控費降費意識，全力提升鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療服務(wù)能力，促進實現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)的目標。

（六）加強基本醫(yī)療保險參保繳費工作。2022年全市城鄉(xiāng)居民參保較去年人數(shù)有所減少。一是壓實屬地政府醫(yī)保參保責任，將醫(yī)保參保目標任務(wù)納入市委、市政府對縣（市、區(qū)）年度綜合考核指標。二是充分發(fā)揮醫(yī)共體在參保繳費中的宣傳引導作用，提高城鄉(xiāng)居民參保率在縣域醫(yī)共體打包付費考核指標中的權(quán)重。通過強化各級黨委政府的主體責任和各級醫(yī)療機構(gòu)的宣傳引導，提高全市基本醫(yī)療保險參保率。

（七）協(xié)同推進全市大健康生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。結(jié)合部門職責，大力優(yōu)化營商環(huán)境，建立溝通服務(wù)機制，協(xié)助企業(yè)向省局申請將符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑等納入醫(yī)保目錄。

（八）加強對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥監(jiān)督。一是保障國家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)使用。二是建立處方點評機制，提高處方質(zhì)量，促進合理檢查、合理用藥。

 原文鏈接：曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實施方案的通知