曲醫(yī)保〔2022〕8號(hào)

 

曲靖市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《曲靖市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則

（暫行）》的通知

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，經(jīng)開(kāi)區(qū)地方事務(wù)局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

《曲靖市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則（暫行）》已經(jīng)2022年3月15日專題會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行。

 

 

曲靖市醫(yī)療保障局

2022年3月17日

 

曲靖市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理

經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則

（暫行）

 

第一章  總則

 

第一條【政策依據(jù)】  為加強(qiáng)和規(guī)范全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)管理”）工作，根據(jù)《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》（云醫(yī)保〔2022〕6號(hào)），結(jié)合曲靖實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條【目標(biāo)原則】  定點(diǎn)管理應(yīng)遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，促進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）加強(qiáng)協(xié)議管理，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)和就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

第三條【職能職責(zé)】  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的工作，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，遵守醫(yī)保協(xié)議條款，向參保人員提供就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

    第四條【經(jīng)辦流程】  定點(diǎn)管理的經(jīng)辦流程包括定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、違約處理、協(xié)議動(dòng)態(tài)管理等環(huán)節(jié)。

第五條【適用范圍】  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作適用本實(shí)施細(xì)則。

 

第二章  定點(diǎn)申請(qǐng)

 

第六條【申請(qǐng)條件】  具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，可向經(jīng)營(yíng)所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，填報(bào)申報(bào)表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)附件1、零售藥店見(jiàn)附件2）同時(shí)提交申報(bào)所需材料（見(jiàn)附件3）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)定點(diǎn)申報(bào)表時(shí)，可根據(jù)實(shí)際需要選擇開(kāi)通的醫(yī)保支付類別：城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療服務(wù)；城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務(wù)；城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)；省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工住院、購(gòu)藥醫(yī)療服務(wù)；省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務(wù)。零售藥店填報(bào)定點(diǎn)申報(bào)表時(shí)，可根據(jù)實(shí)際需要選擇開(kāi)通的醫(yī)保支付類別：城鎮(zhèn)職工購(gòu)藥服務(wù)；省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工購(gòu)藥服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要增加以下醫(yī)保支付類別的：離休及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)；城鎮(zhèn)職工慢性病購(gòu)藥服務(wù)；跨省異地就醫(yī)住院、購(gòu)藥醫(yī)療服務(wù)；城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療服務(wù)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)營(yíng)所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定審核評(píng)估、確定和辦理。

不予受理醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的情形，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保障有關(guān)文件規(guī)定。

第七條【公告發(fā)布】  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)受理機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站發(fā)布申請(qǐng)條件、所需材料、受理時(shí)間、受理部門、受理時(shí)限等內(nèi)容。

第八條【材料受理】  醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按發(fā)布的受理時(shí)間向經(jīng)營(yíng)所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交定點(diǎn)申請(qǐng)材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理時(shí)限內(nèi)當(dāng)場(chǎng)即時(shí)受理。自受理申請(qǐng)材料之日起，限時(shí)辦結(jié)，包括組織評(píng)估和協(xié)議簽訂。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)材料時(shí)，對(duì)材料齊全的辦理簽收；對(duì)材料不全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)或自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

第九條【材料審核】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性開(kāi)展初審，對(duì)申請(qǐng)?jiān)黾又Ц额悇e的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展違規(guī)性審核，對(duì)同城互認(rèn)或全市范圍互認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展函詢審核，函詢內(nèi)容主要是違規(guī)情況、履約情況等。

 

第三章  組織評(píng)估

 

第十條【評(píng)估組織】  評(píng)估工作由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展。評(píng)估工作應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術(shù)、法律和財(cái)務(wù)等專業(yè)人員構(gòu)成。第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)資質(zhì)條件。

第十一條【評(píng)估流程】  評(píng)估流程包括現(xiàn)場(chǎng)核查、專業(yè)評(píng)估、結(jié)果公示等環(huán)節(jié)。

第十二條【現(xiàn)場(chǎng)核查】  現(xiàn)場(chǎng)核查從評(píng)估小組中抽取人員承擔(dān)。現(xiàn)場(chǎng)核查的情形有：

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)的；

2. 單體零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)的；

3. 申請(qǐng)醫(yī)保支付類別（包括新增醫(yī)保支付類別）與其醫(yī)藥服務(wù)能力匹配情況存疑的；

4. 連鎖零售藥店協(xié)議期內(nèi)有違反協(xié)議情形的；

5. 其他需要開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查的。

現(xiàn)場(chǎng)核查主要查看：

1. 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)試運(yùn)營(yíng)情況；

2. 人員配備、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和服務(wù)項(xiàng)目情況；

3. 信息系統(tǒng)技術(shù)、接口標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置情況；

4. 核心管理制度搭建情況；

5. 其他需要核查的內(nèi)容等。

第十三條【專業(yè)評(píng)估】  專業(yè)評(píng)估從評(píng)估小組中抽取人員承擔(dān)評(píng)估工作。

（一）評(píng)估程序

1. 組織學(xué)習(xí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)有關(guān)政策規(guī)定和紀(jì)律要求；

2. 承辦部門匯報(bào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)的基本情況、材料審核情況、違規(guī)審查情況、現(xiàn)場(chǎng)核查情況和需要重點(diǎn)說(shuō)明的情況等；

3. 專業(yè)評(píng)估人員圍繞申報(bào)對(duì)象提供的申報(bào)材料和評(píng)估內(nèi)容逐一發(fā)表意見(jiàn)，必要時(shí)可通過(guò)無(wú)記名投票或舉手方式表決，如實(shí)記錄評(píng)估結(jié)果，形成會(huì)議紀(jì)要。

（二）評(píng)估內(nèi)容

1. 申報(bào)所需材料的合規(guī)性、完整性、真實(shí)性；

2. 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、等級(jí)、能力建設(shè)和資源配置等情況與所申請(qǐng)的醫(yī)保支付類別是否相符；

3. 是否屬于評(píng)估不合格整改后仍不合格未超過(guò)1年的情形；

4. 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿5年的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人。

5. 其他需要評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容。

（三）評(píng)估結(jié)果

評(píng)估結(jié)果分為合格、不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于不合格的，應(yīng)當(dāng)面或書(shū)面告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

第十四條【結(jié)果公示】  經(jīng)評(píng)估合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)將會(huì)議審定通過(guò)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站進(jìn)行公示。公示期為7個(gè)工作日，公示期間接到相關(guān)舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，穩(wěn)妥處理。對(duì)審議未通過(guò)的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。整改合格的，及時(shí)受理。

 

第四章  協(xié)議簽訂

 

第十五條【協(xié)商談判】  公示期結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)座談會(huì)、見(jiàn)面會(huì)等形式，提供與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的途徑機(jī)會(huì)，雙方本著平等公平原則，充分表達(dá)服務(wù)訴求，為修改醫(yī)保協(xié)議提供參考，提高醫(yī)保協(xié)議的實(shí)用性、操作性和約束力。協(xié)商談判通過(guò)協(xié)議條款后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員學(xué)習(xí)理解協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化法規(guī)意識(shí)和履約意識(shí)。

 

第十六條【協(xié)議簽訂】  在組織學(xué)習(xí)協(xié)議后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由雙方法定代表人或法定代表人授權(quán)委托人簽訂。協(xié)議簽訂工作應(yīng)全程公開(kāi)透明。未按要求簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視為自動(dòng)放棄本次定點(diǎn)申請(qǐng)。

第十七條【協(xié)議備案】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽訂工作完成后5個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案簽訂情況。

 

第五章  協(xié)議履行

 

第十八條【系統(tǒng)開(kāi)通】  協(xié)議簽訂完成后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保支付系統(tǒng)開(kāi)通。

第十九條【跟蹤反饋】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要跟蹤督導(dǎo)系統(tǒng)開(kāi)通、系統(tǒng)運(yùn)行、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)管理情況，積極推動(dòng)解決問(wèn)題。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋系統(tǒng)開(kāi)通運(yùn)行情況及存在的困難問(wèn)題，積極推進(jìn)定點(diǎn)工作健康運(yùn)行。

第二十條【宣傳培訓(xùn)】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期、不定期加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)、管理制度、支付政策、操作流程和服務(wù)規(guī)范的宣傳培訓(xùn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化全員培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)意識(shí)能力。

第二十一條【強(qiáng)化履約】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議，認(rèn)真履行職能職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。強(qiáng)化績(jī)效考核和結(jié)果運(yùn)用。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可采取書(shū)面、電話、郵件等形式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況提出意見(jiàn)建議。雙方都應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取、抓好改進(jìn)、及時(shí)反饋，共同提升履約質(zhì)量。對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

第六章  違約處理

 

第二十二條【處理原則】  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約處理依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議，堅(jiān)持依法依規(guī)、平等公正、實(shí)事求是、適用得當(dāng)?shù)脑瓌t。

第二十三條【處理種類】  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約處理方式主要包括約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用；不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議支付違約金；中止相關(guān)責(zé)任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；中止或解除服務(wù)協(xié)議。

第二十四條【稽核程序】  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展稽核，按照下達(dá)稽核通知書(shū)、開(kāi)展實(shí)地稽核、送達(dá)稽核結(jié)果告知書(shū)、被稽核單位反饋意見(jiàn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核反饋意見(jiàn)、送達(dá)稽核處理意見(jiàn)書(shū)的程序組織實(shí)施。

第二十五條【結(jié)果效用】  根據(jù)稽核處理意見(jiàn)書(shū)，不涉及中止、解除協(xié)議和關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等情形的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和被稽核單位按照醫(yī)保協(xié)議限期抓好整改落實(shí)。涉及中止、解除協(xié)議、關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，要及時(shí)作出處置，確?；鸢踩Ｉ婕靶枰嵴?qǐng)醫(yī)療保障行政部門行政處罰、移交司法機(jī)關(guān)等情形的，要按照法律程序組織實(shí)施。

 

第七章  協(xié)議動(dòng)態(tài)管理

 

第二十六條【協(xié)議變更】  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)營(yíng)所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)表（見(jiàn)附件4）。其中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人變更的參照新申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要求提交相應(yīng)材料，并重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)書(shū)面告知，并在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到符合條件的變更申請(qǐng)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理，辦理時(shí)限不超過(guò)7個(gè)工作日。未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理不及時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)保資金結(jié)算、撥付等問(wèn)題，按照醫(yī)保協(xié)議約定處理。

第二十七條【協(xié)議續(xù)簽】  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議續(xù)簽工作。按照不留空擋期原則，醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽工作原則上1年組織1次，一般為每年12月開(kāi)展，也可在醫(yī)保協(xié)議期滿前1個(gè)月組織。

第二十八條【協(xié)議中止】  醫(yī)保協(xié)議中止包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)中止和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定主動(dòng)中止，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止申請(qǐng)或作出中止處理之日中止醫(yī)保協(xié)議，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)，中止基金結(jié)算。

第二十九條【協(xié)議解除】  醫(yī)保協(xié)議解除包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定主動(dòng)解除，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除申請(qǐng)或作出解除處理之日解除醫(yī)保協(xié)議，關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。醫(yī)保協(xié)議解除情況及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門備案。

第三十條【系統(tǒng)關(guān)停】  對(duì)未續(xù)簽的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于醫(yī)保協(xié)議期滿之日，按程序關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。

   

第八章  附 則

 

第三十一條【解釋生效】  本實(shí)施細(xì)則由曲靖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)文之日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表

一、單位信息
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（單位公章）：                          經(jīng)營(yíng)地址：
法定代表人：                           電話：                             填報(bào)日期：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)：
申請(qǐng)開(kāi)通醫(yī)保支付類別	○城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療服務(wù)○城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務(wù)○城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)○省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工住院、購(gòu)藥醫(yī)療服務(wù) ○省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務(wù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人承諾書(shū)： 本人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人，代表本機(jī)構(gòu)承諾如下:1.所提供的申報(bào)材料及申報(bào)表所填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、合法。2.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 法定代表人（蓋章）：
二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室受理申報(bào)意見(jiàn) ：        科室負(fù)責(zé)人簽字 ：          日期：
三、現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)：                                               核查人員簽字：           日期：
四、評(píng)估小組評(píng)估意見(jiàn)：                                                           組長(zhǎng)簽字：                 日期：

附件2

曲靖市零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表

一、單位信息
零售藥店名稱（單位公章）：            經(jīng)營(yíng)地址：
法定代表人：                 電話：                          填報(bào)日期：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：
申請(qǐng)開(kāi)通醫(yī)保支付類別	○城鎮(zhèn)職工購(gòu)藥服務(wù) ○省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工購(gòu)藥服務(wù)
零售藥店法定代表人承諾書(shū)： 本人為零售藥店法定代表人，代表本機(jī)構(gòu)承諾如下:1.所提供的申報(bào)材料及申報(bào)表所填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、合法。2.本零售藥店對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 法定代表人（蓋章）
二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室受理申報(bào)意見(jiàn) ：        科室負(fù)責(zé)人簽字 ：          日期：
三、現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)：                                               核查人員簽字：           日期：
四、評(píng)估小組評(píng)估意見(jiàn)：                                                             組長(zhǎng)簽字：                 日期：

附件3申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料

（一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

1.《曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表》（見(jiàn)附件1）；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

3.第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（資格）證書(shū)（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

4.具有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的經(jīng)營(yíng)證（照）（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）和首次診療費(fèi)用結(jié)算憑證，相關(guān)證（照）取得時(shí)間和首次診療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間均在90天以上；

5.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關(guān)軟硬件設(shè)施設(shè)備清單。門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有一臺(tái)內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有獨(dú)立的HIS系統(tǒng)；

6.提供納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

7.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。其中，100張床以下的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少有1名專職人員；100張床以上（含100張）的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少有2名專職人員。專（兼）職醫(yī)保管理人員均須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的參?；麅?cè)）；

8.提供符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。

（二）申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.《曲靖市零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表》（見(jiàn)附件2）；

2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件），相關(guān)證（照）取得時(shí)間和首次藥品銷售費(fèi)用結(jié)算時(shí)間均在90天以上；

3.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師（驗(yàn)原件，交復(fù)印件），且注冊(cè)地在該零售藥店，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的參?；麅?cè)）；

4.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的參保花名冊(cè)）；

5.提供藥品分類分區(qū)管理及對(duì)所售藥品設(shè)立明確醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)的書(shū)面情況說(shuō)明；

6.提供符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

7.提供納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

8.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關(guān)軟硬件設(shè)施設(shè)備清單。須有一臺(tái)內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦。

附件4曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重要信息變更申請(qǐng)表

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）		醫(yī)保編碼（國(guó)家編碼）：
項(xiàng)目	變更前信息	變更后信息
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
法定代表人
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
收費(fèi)類別
開(kāi)戶銀行
銀行行號(hào)
開(kāi)戶名稱
銀行賬號(hào)
聯(lián)系電話
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)地址
其    它
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)維護(hù)人員簽字：		日期：
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員簽字：		日期：